各區(qū)市衛(wèi)生健康局，委屬、駐青各醫(yī)療衛(wèi)生機構：
??? 現(xiàn)將《青島市醫(yī)療質量控制中心管理辦法》印發(fā)給你們，請認真抓好貫徹落實。
???青島市衛(wèi)生健康委員會
?? 2023年7月26日
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（此件主動公開）
青島市醫(yī)療質量控制中心管理辦法
第一章? ?總???則
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第一條??為全面提升醫(yī)療質量安全管理水平，規(guī)范全市醫(yī)療質量控制中心（以下簡稱質控中心）建設及管理，發(fā)揮質控中心專業(yè)引領作用，根據《關于印發(fā)醫(yī)療質量控制中心管理規(guī)定的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2023〕1號）、《山東省醫(yī)療質量控制中心管理辦法》（魯衛(wèi)醫(yī)字〔2021〕12號），結合我市實際，制定本辦法。
第二條??本辦法所稱質控中心是指由衛(wèi)生健康行政部門針對特定專業(yè)領域，為提高醫(yī)療質量安全和醫(yī)療服務水平，促進醫(yī)療質量安全同質化，實現(xiàn)醫(yī)療質量安全持續(xù)改進，根據管理工作需要組建、委托或者指定的醫(yī)療質量控制組織。
第三條??市衛(wèi)生健康委負責市級質控中心的規(guī)劃、設置、運行、管理和考核，指導全市開展醫(yī)療質量管理和控制工作。區(qū)市衛(wèi)生健康局參照本辦法和市級質控中心設置，結合實際開展本區(qū)市質控中心的管理工作。
按照質控中心的專業(yè)領域和工作方向，質控中心分為臨床類質控中心、醫(yī)技類質控中心和管理類質控中心等。
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第二章?? 設???置
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第四條??市衛(wèi)生健康委根據國家級、省級質控中心的設置情況，結合我市醫(yī)療質量管理工作需求，確定質控中心設置。原則上同一專業(yè)只設一個質控中心，確有必要可下設質控學組。
區(qū)市衛(wèi)生健康局原則上要參照市級質控中心職責，對應設置區(qū)市級質控中心，細化轄區(qū)醫(yī)療質量安全管理要求和措施并組織實施。
第五條??市衛(wèi)生健康委成立“青島市醫(yī)療質量控制中心管理辦公室”（以下簡稱市質控辦公室），設在市衛(wèi)生健康委醫(yī)院發(fā)展中心，承擔市級質控中心的綜合管理工作。
第六條??申請市級質控中心掛靠單位的醫(yī)療衛(wèi)生機構要對自身在本專業(yè)領域的綜合實力進行評估，經本單位審核把關后提交正式申請。申請單位需符合以下條件：
（一）三級醫(yī)院或強?？疲I(yè)）醫(yī)療衛(wèi)生機構；
（二）所申請專業(yè)綜合實力較強，在國家、省、市內具有明顯優(yōu)勢和影響力；
（三）所申請專業(yè)應具有成熟的學科設置規(guī)范、完善的質量管理體系、診療技術規(guī)范、質量控制標準、高質量發(fā)展評價體系和突出的質量管理成效；
（四）具備開展工作所需的辦公場所、設備、經費和必要的專（兼）職人員，具備一定的信息化支持條件，能夠承擔市級醫(yī)療質量管理與控制工作任務。
（五）所申請專業(yè)3年內無重大醫(yī)療事故或醫(yī)療質量安全事件。
第七條??申請市級質控中心掛靠單位的醫(yī)療衛(wèi)生機構應向市質控辦公室提交下列材料：
（一）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》復印件；
（二）可行性報告，包括申請單位基本情況，在醫(yī)療質量安全管理領域開展的工作和取得的成效，申請專業(yè)領域的人員結構、技術能力、學術地位和設施設備條件等優(yōu)勢；
（三）給予質控中心必要的人、財、物、政策支持情況；
（四）質控中心主任人選的基本情況、履歷、業(yè)務能力、質控管理業(yè)績、優(yōu)勢材料；
（五）質控中心工作思路和具體舉措；
（六）其他需要提交的材料。
第八條??質控中心主任由掛靠單位推薦，經市衛(wèi)生健康委審核同意確定。市級質控中心主任應具備以下條件：
（一）正高級或5年以上副高級職稱，有較強的業(yè)務能力，了解國內本專業(yè)領域質控管理工作進展，熟悉全市質控情況；
（二）熱愛醫(yī)療質量管理工作，有較強的責任感和事業(yè)心。熟練掌握本專業(yè)設置規(guī)范，熟悉醫(yī)療質量管理的有關法律法規(guī)、規(guī)章、技術規(guī)范；
（三）有較強的組織協(xié)調能力，秉公辦事，在本專業(yè)領域有較高學術地位和威望；
（四）身體健康，能夠勝任工作需要，年齡不超過56周歲；
（五）3年內無重大醫(yī)療事故、未受過衛(wèi)生健康等行政部門的行政處罰；
（六）其他相關條件。
第九條??市質控辦公室對申請材料進行初審，市衛(wèi)生健康委進行綜合評估，確定質控中心掛靠單位后發(fā)文公布。
根據質控中心工作開展情況和工作需要，市衛(wèi)生健康委可以對已設立的質控中心進行撤銷、整合、更換掛靠單位或質控中心主任。
第十條 ?質控中心設立質控專家委員會，包括主任1名，副主任不超過7名，秘書1人，委員會成員原則上不超過35人。副主任及委員要兼顧區(qū)市、區(qū)域質控管理需要，利于全市質控工作開展。
質控專家委員會副主任、委員采取質控中心主任提名方式產生，需經所在單位同意，原則上區(qū)市級質控中心主任應在市質控專家委員會擔任職務。掛靠單位擔任副主任職務不超過1人，委員不超過2人。
第十一條??質控專家委員會副主任、委員原則上具備本專業(yè)副高級以上職稱；秘書由質控中心主任從本單位指定，應具備中級以上職稱。副主任、委員和秘書的其他任職條件參照本辦法第八條，相關名單向市質控辦公室報備。
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第三章? ?職?? 責
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第十二條??市級質控中心主要職責包括：
（一）根據國家、省質控中心工作要求及我市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要，擬定全市醫(yī)療質量安全管理與控制的規(guī)劃、方案、具體措施；
（二）擬定相關專業(yè)質控指標、標準和管理要求，根據醫(yī)療質量安全、管理改進目標，制定本專業(yè)領域推進措施及綜合策略；
（三）組織開展本專業(yè)領域質控培訓、質量評價、考核評估、規(guī)范化培訓、督導檢查等質控和管理工作，定期報告全市各醫(yī)療機構質控情況，提出改進意見建議和委員會指導推進措施；對疑似違法違規(guī)情形及時報告；
（四）建立專業(yè)信息資料數(shù)據庫，收集、匯總、分析和反饋質量管理相關指標數(shù)據，定期發(fā)布質控工作簡訊；
（五）提供疑難、急危重癥救治供給能力工作建議；參與全市各醫(yī)療衛(wèi)生機構重點病例質量評價工作；開展單病種臨床路徑管理，探索建立規(guī)范化服務和評價體系；
（六）加強本專業(yè)領域質量安全管理人才隊伍建設，推廣國內外先進技術應用；
（七）承擔市衛(wèi)生健康委安排的其他工作。
第十三條 ?市級質控中心主要對全市二級及以上醫(yī)療衛(wèi)生機構開展質控，指導區(qū)市相應質控中心開展質控工作。
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第四章?? 運?? 行?
第十四條??市質控辦公室負責各質控中心日常管理及考核。主要包括：
（一）指導市級質控中心完善內部管理和日常事務管理；
（二）組織市級質控中心修訂完善質控計劃、工作方案、質控標準等，并督促、協(xié)助工作落實；
（三）指導市級質控中心開展指標數(shù)據分析，形成質控工作報告，定期發(fā)布質控工作簡訊；
（四）與國家、省級質控中心及相關協(xié)會、學會建立信息溝通和聯(lián)動機制；
（五）根據區(qū)域專業(yè)及質控發(fā)展規(guī)劃，組織相關市級質控中心對區(qū)域內相關專業(yè)人員進行培訓，參與醫(yī)療質量檢查、評比、評審等工作；
（六）根據衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃需要，組織相關市級質控中心開展調研、論證工作，為市衛(wèi)生健康委決策提供依據；
（七）對市級質控中心工作開展情況進行考核；負責市級質控中心換屆、改選、撤并、增設等事務性工作，對掛靠單位調整提出意見建議；
（八）完成市衛(wèi)生健康委安排的其他工作。
第十五條??市級質控中心應當建立工作例會、專家管理、經費管理、信息安全、考核評價等管理制度并組織實施。
第十六條??市級質控中心至少每半年召開一次委員會會議，討論本專業(yè)質控工作計劃、技術方案和重要事項，落實質控中心工作任務，部署質控工作安排，交流質控工作經驗。
第十七條??市級質控中心每年至少開展1次質控標準修訂、2次督導檢查、3次全市層面質控培訓，對質控結果較差的醫(yī)療衛(wèi)生機構實行“一對一”幫扶措施。
每次督導檢查要向質控對象進行書面反饋，形成書面質控報告，包括：質控對象上次檢查情況、提出的整改措施、質控中心幫扶情況、此次檢查改進情況、存在的問題及建議、量化考核成績等。
各市級質控中心屆內對所開展的質控工作資料進行保存留檔，作為工作總結、督導依據；換屆后全量資料一并納入移交。
第十八條??市級質控中心每年對全年工作開展情況及成效形成書面工作總結，并提交下一年度工作計劃，工作計劃應當遵循可操作、易量化的原則制定。
????質控中心開展年度工作計劃之外的重要活動與安排應當提前向衛(wèi)生健康行政部門報告。
第十九條 ?市級質控中心應當積極利用信息化手段加強質控工作，使用符合國家網絡和數(shù)據安全規(guī)定的信息系統(tǒng)收集、存儲、分析數(shù)據，按照國家有關規(guī)定制定并落實網絡和數(shù)據安全管理相關制度，保障網絡和數(shù)據安全。質控中心應當在規(guī)定范圍內使用數(shù)據資源，使用醫(yī)療質量安全數(shù)據資源發(fā)表文章、著作等成果，應當注明數(shù)據來源，并使用質控中心作為第一單位。
第二十條??未經衛(wèi)生健康行政部門同意，市級質控中心不得發(fā)布具有限制、準入性質的指標、標準或規(guī)范，不得頒發(fā)具有資質、資格授予性質的培訓證書、考核證書，不得進行評比、驗收，不得利用質控中心名義組織各類藥品、耗材、設備、軟件的展示、推廣活動以及開展與質控無關的工作。
第二十一條??市級質控中心掛靠單位要對質控中心工作給予大力支持，保障必要的人員、日常工作開展、設施設備和工作場所運行等所需合理經費。質控中心工作經費納入掛靠單位財務部門年度預算管理，嚴格按照預算計劃支出，?？顚Ｓ?。質控中心應當遵守相關財務規(guī)定，確保經費規(guī)范管理和使用。
第二十二條 質控中心應當嚴格按照以下規(guī)定開展工作，強化自我管理：
（一）未經本級衛(wèi)生健康行政部門同意，不得以質控中心名義開展與質控工作無關的活動；
（二）不得以質控中心名義委托或以合作形式違規(guī)變相委托其他單位和個人開展質控活動；
（三）不得以質控中心名義違規(guī)使用企業(yè)贊助的經費開展工作；
（四）不得以質控中心名義違規(guī)主辦或者參與向任何單位、個人收費的營利性活動；
（五）不得違規(guī)刻制印章、違規(guī)以質控中心名義印制紅頭文件；
（六）不得以質控中心名義違規(guī)頒發(fā)各類證書或者專家聘書；
（七）不得違規(guī)將醫(yī)療質量安全數(shù)據資源用于與質控工作無關的其他研究，或利用醫(yī)療質量安全數(shù)據資源進行營利性、違反法律法規(guī)的活動。
第二十三條 專家委員會成員以及質控中心相關工作人員應當嚴格遵守法律法規(guī)和質控工作有關規(guī)定，不得以專家委員會和質控中心工作人員名義違規(guī)舉辦和參加營利性活動，不得借助質控工作違規(guī)謀取私利。
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第五章???管???理
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第二十四條 ?市衛(wèi)生健康委每年度對市級質控中心工作開展情況進行考核（考核標準見附件），考核結果分為優(yōu)秀、良好、合格和不合格4個等次。
對管理周期內連續(xù)獲得年度優(yōu)秀等次的市級質控中心主任授予榮譽證書，作為重點學科人才推薦，鼓勵掛靠單位在晉升、評聘上給予加分。
對市級質控中心年度考核不合格等次的市質控中心主任采取約談等措施。
第二十五條 市衛(wèi)生健康委根據年度考核結果，按照4年一個管理周期對市級質控中心掛靠單位進行動態(tài)管理：
（一）對符合下列條件之一的質控中心，掛靠單位不作調整：
1.管理周期內4次年度考核結果均為良好及以上等次的；
2.管理周期內2次年度考核結果為優(yōu)秀，且未出現(xiàn)不合格的。
（二）管理周期內出現(xiàn)以下情形之一的，立即解除掛靠關系并重新遴選質控中心掛靠單位，原掛靠單位不參與本輪遴選。
1.管理周期內發(fā)生2次年度考核不合格的；
2.未完成年度重點工作任務、不提交質控報告和量化考核成績；
3.掛靠單位本專業(yè)發(fā)生重大醫(yī)療事故或質量管理重大事件的。
第二十六條??市級質控中心主任每屆任期4年，任期內如因工作調整、年齡身體等原因不能承擔工作的，可由掛靠單位重新推薦，經市衛(wèi)生健康委同意后更換人選。如掛靠單位推薦人選不符合質控中心主任條件或無法承擔相應工作任務的，重新遴選掛靠單位。
質控專家委員會調整周期為4年。市級質控中心解除掛靠關系后，相應專家委員會同時解散，由調整后的市級質控中心主任重新推薦改選。
第二十七條??市級質控中心出現(xiàn)第二十二條規(guī)定相關情形且情節(jié)嚴重的，立即解除掛靠關系并重新遴選質控中心掛靠單位；原掛靠單位4年內不參與相應專業(yè)及新成立專業(yè)質控中心的遴選。
第二十八條 ?市級質控中心應當加強對本中心專家委員和工作人員的日常管理與考核，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為應當立即糾正并在職責范圍內按照有關規(guī)定處理。
第二十九條? 委員會成員出現(xiàn)第二十三條規(guī)定相關情形且情節(jié)嚴重的，或長期不承擔質控中心安排的工作任務的，應當及時調出專家委員會。
質控中心工作人員出現(xiàn)第二十三條規(guī)定相關情形且情節(jié)嚴重的，由掛靠單位依法依規(guī)予以處理。
第三十條??醫(yī)療衛(wèi)生機構應支持質控中心開展工作，按照質控中心要求及時、準確、完整填報質控信息，接受質控中心指導，持續(xù)改進醫(yī)療質量，對質控工作拒不配合導致無法進行質控考核的，考核可直接判定為不合格。
第三十一條??質控結果作為醫(yī)療衛(wèi)生機構科室標準化建設、醫(yī)院評審、專業(yè)技術準入、臨床重點專科評選、衛(wèi)生專業(yè)評先選優(yōu)的必備條件，是醫(yī)療衛(wèi)生機構和領導班子績效、評審、評價、考核等工作的重要參考依據。
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第七章???附???則
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第三十二條??本辦法由青島市衛(wèi)生健康委員會負責解釋。
第三十三條 ?本辦法自下發(fā)之日起施行。原《青島市醫(yī)療質量控制中心管理規(guī)定（暫行）》（青衛(wèi)醫(yī)政字〔2021〕12號）、《青島市醫(yī)療質量控制中心考核辦法（試行）》（青衛(wèi)醫(yī)藥字〔2021〕13號）同時廢止。