??? 今年以來，墊江縣醫(yī)保局大力探索區(qū)域聯(lián)動(dòng)、部門協(xié)同的多維監(jiān)管體系。通過整合監(jiān)管資源、凝聚執(zhí)法合力，打造“三+十”模式，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)?；鹗褂萌鞒獭⑷I(lǐng)域的精準(zhǔn)監(jiān)管，切實(shí)保障群眾醫(yī)療保障權(quán)益。
??? “三段式”監(jiān)管織密基金防護(hù)網(wǎng)
??? 墊江縣以“事前預(yù)警—事中審核—事后懲戒”為鏈條，通過“丹鄉(xiāng)廉醫(yī)”云平臺(tái)數(shù)智賦能、第三方專業(yè)團(tuán)隊(duì)精準(zhǔn)審核、多跨聯(lián)合懲戒的有機(jī)結(jié)合，構(gòu)建全流程、閉環(huán)式的“三段式”基金安全防控體系。
??? 依托“丹鄉(xiāng)廉醫(yī)”云平臺(tái)，開啟“智能預(yù)警+雙重審核+自我整改”閉環(huán)模式，實(shí)現(xiàn)事前“未病先防”。目前已自動(dòng)發(fā)現(xiàn)并推動(dòng)整改違規(guī)收費(fèi)問題49件，智能預(yù)警可疑違規(guī)醫(yī)囑1.1萬余次，糾正違規(guī)醫(yī)囑5800余次。
??? 組建由醫(yī)療、信息、財(cái)會(huì)專業(yè)組成的專職費(fèi)審團(tuán)隊(duì)、建立“審核—反饋—復(fù)查”閉環(huán)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核全覆蓋、疑點(diǎn)數(shù)據(jù)全排查、住院患者費(fèi)用全審核。今年以來，累計(jì)審核6.1萬人次，網(wǎng)審拒付醫(yī)保26.93萬元。
??? 事后“嚴(yán)查快處”，推行“自查自糾+實(shí)地稽核”機(jī)制，強(qiáng)化信用評價(jià)管理，實(shí)施多跨部門聯(lián)合監(jiān)管，保持監(jiān)管高壓態(tài)勢。截至目前，全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查違規(guī)報(bào)銷613家次、自查退回794.3萬元、建立問題清單1032個(gè)。
??? “十條措施”破解監(jiān)管協(xié)同難題
??? 不僅如此，墊江縣在全市率先出臺(tái)“醫(yī)療保障領(lǐng)域執(zhí)法辦案行紀(jì)刑銜接的十條措施”，以加強(qiáng)行政執(zhí)法與紀(jì)檢監(jiān)察、刑事司法醫(yī)療保障基金監(jiān)管協(xié)同聯(lián)動(dòng)，力促醫(yī)保與衛(wèi)健、市場監(jiān)督管理、民政、財(cái)政等部門的“行行銜接”，及其紀(jì)委監(jiān)委的“行紀(jì)銜接”、公安的“行刑銜接”，進(jìn)而規(guī)范線索移送、受理及反饋等流程，形成閉環(huán)管理。此外，開展“一案雙查”，追究機(jī)構(gòu)、管理人員、直接責(zé)任人的違規(guī)行為，提升“行紀(jì)刑”聯(lián)合懲戒效應(yīng)。
??? “十條措施”的試行，有效解決了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員，違規(guī)使用醫(yī)?；痣y以“監(jiān)管到人”“處罰到人”等老大難問題。