各有關單位：
??? 經市政府同意，現將《上海市進一步完善多元支付機制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》印發(fā)給你們，請認真按照執(zhí)行。
上海市醫(yī)療保障局?????
上海市經濟和信息化委員會? ?
上海市科學技術委員會? ? ??
上海市衛(wèi)生健康委員會? ? ??
上海市地方金融監(jiān)督管理局? ?
國家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局
上海市大數據中心?????
2023年7月28日?????
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上海市進一步完善多元支付機制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施
為協同推進醫(yī)藥服務供給側改革，鼓勵生物醫(yī)藥企業(yè)創(chuàng)新，推進上海打造具有全球影響力的生物醫(yī)藥產業(yè)創(chuàng)新高地，根據《上海市關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》《上海市人民政府辦公廳關于促進本市生物醫(yī)藥產業(yè)高質量發(fā)展若干意見》《上海市加快打造全球生物醫(yī)藥研發(fā)經濟和產業(yè)化高地的若干政策措施》等文件精神，現就進一步完善多元支付機制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展，提出若干措施如下。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大和市第十二次黨代會、十二屆市委三次全會精神，堅持“人民城市人民建，人民城市為人民”重要理念，以人民健康為中心，完善基本醫(yī)保支持政策，促進商業(yè)健康保險發(fā)展，對創(chuàng)新藥械形成多方共擔支付機制，通過完善后端支付機制，穩(wěn)定前端產業(yè)市場預期，助力上海生物醫(yī)藥產業(yè)和保險金融業(yè)高質量發(fā)展，促進上海醫(yī)療服務水平提升，更好滿足市民群眾健康需求，有效減輕市民群眾醫(yī)藥費用負擔，提升市民群眾健康水平。
二、重點措施
（一）多方合作加強商業(yè)健康保險產品供給
1.推動商業(yè)保險公司開發(fā)覆蓋更多創(chuàng)新藥械的商業(yè)健康保險產品，形成與基本醫(yī)保目錄的有機銜接，滿足人民群眾多樣化、高品質醫(yī)療和用藥需求。（責任部門：市地方金融監(jiān)管局、市醫(yī)保局、市經濟信息化委、國家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局、上海保交所）
2.支持商業(yè)保險公司、醫(yī)療機構、醫(yī)藥企業(yè)合作，探索引入專業(yè)化第三方服務機構加快商業(yè)健康保險產品開發(fā)，覆蓋新藥、好藥和優(yōu)質醫(yī)療服務，以及未納入基本醫(yī)保保障范圍的自費醫(yī)療費用，重點支持將創(chuàng)新性強、療效確切、臨床急需的創(chuàng)新藥械納入商業(yè)健康保險支付范圍。（責任部門：市地方金融監(jiān)管局、市醫(yī)保局、市經濟信息化委、市藥品監(jiān)管局、市科委、國家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局、上海保交所）
（二）數據賦能支持商業(yè)健康保險產品開發(fā)
3.依托市大數據中心平臺，安全、依法、規(guī)范探索醫(yī)療保障信息平臺與商業(yè)健康保險平臺開展符合規(guī)定的信息共享。搭建大數據實驗室，積極探索醫(yī)保大數據應用。（責任部門：市醫(yī)保局、市地方金融監(jiān)管局、國家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局、市大數據中心、上海保交所、中銀保信上海分公司）
4.符合條件的商業(yè)保險公司可在合規(guī)、安全基礎上依法利用醫(yī)療、醫(yī)保大數據開展測算，開發(fā)適銷對路的產品，實現科學精準定價，有效減少風控成本、降低產品價格。（責任部門：市地方金融監(jiān)管局、市醫(yī)保局、國家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局、市大數據中心、上海保交所、中銀保信上海分公司）
（三）優(yōu)化商業(yè)健康保險理賠，提升服務滿意度
5.在個人授權基礎上，確保數據安全和個人隱私，推進醫(yī)保電子診療數據在商業(yè)健康保險產品理賠過程中的應用，推廣“快賠”、“直賠”和“主動賠”，提高核賠效率，提升投保人體驗感和滿意度。（責任部門：市醫(yī)保局、市地方金融監(jiān)管局、市大數據中心、國家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局、上海保交所、中銀保信上海分公司）
6.鼓勵引導商業(yè)保險公司與創(chuàng)新醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機構等相關方加強合作協商，優(yōu)化商業(yè)保險產品支付方式，推進對高端醫(yī)療險的直接結算。（責任部門：市地方金融監(jiān)管局、市經濟信息化委、市衛(wèi)生健康委、國家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局、申康中心、市科委、市大數據中心、市醫(yī)保局、上海保交所、中銀保信上海分公司）
（四）加大購買商業(yè)健康保險政策支持力度
7.加大補充醫(yī)療保險費可按5%稅前扣除的企業(yè)所得稅政策宣傳力度，鼓勵企業(yè)用足用好稅優(yōu)政策。支持各類市場主體為員工購買商業(yè)健康保險。（責任部門：市稅務局、市醫(yī)保局、國家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局）
8.鼓勵商業(yè)保險公司開發(fā)適用個人所得稅優(yōu)惠政策的商業(yè)健康保險產品，加強產品宣傳推廣，擴大社會知曉度和參與度。（責任部門：市地方金融監(jiān)管局、國家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局、市稅務局）
9.對覆蓋創(chuàng)新藥械的商業(yè)健康保險產品，優(yōu)先支持使用醫(yī)保個人賬戶結余資金購買，提高醫(yī)保個人賬戶資金使用效率。（責任部門：市醫(yī)保局、市地方金融監(jiān)管局、市經濟信息化委、國家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局）
10.緊密依托“隨申辦”移動端平臺，推動在“隨申辦-保險碼”建設醫(yī)保個人賬戶結余資金購買產品專區(qū)，方便投保人選擇產品、放心購買。（責任部門：市醫(yī)保局、市地方金融監(jiān)管局、市大數據中心、國家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局、上海保交所）
11.擴大補貼范圍，探索將臨床試驗環(huán)節(jié)的藥品責任險，拓展至新藥上市或者新增適應癥后1-2年的臨床使用環(huán)節(jié)，減輕醫(yī)療機構臨床使用后顧之憂。研究探索建立商業(yè)健康保險支持創(chuàng)新藥械產品保費補貼政策。（責任部門：市科委、市地方金融監(jiān)管局、市衛(wèi)生健康委、申康中心、市經濟信息化委、國家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局）
（五）建立基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險行業(yè)監(jiān)管合作機制
12.加強基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險的監(jiān)管合作，利用基本醫(yī)保數據和監(jiān)管手段，支持商保機構配合有關監(jiān)管部門對醫(yī)療服務行為加強管理，防止過度醫(yī)療，降低商業(yè)健康保險產品賠付風險。（責任部門：國家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局、市醫(yī)保局、市地方金融監(jiān)管局、市衛(wèi)生健康委、上海保交所）
13.推動發(fā)展健康保險產品的再保險業(yè)務，拓展商業(yè)保險市場。（責任部門：國家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局、市地方金融監(jiān)管局、上海保交所）
（六）做優(yōu)做強“滬惠?！逼放?
14.堅持“滬惠?！辈幌弈挲g、不限健康狀況、保費低廉的準公益屬性，加大推廣力度。用好用足醫(yī)保個人賬戶結余資金購買政策，鼓勵參保人為本人及家庭成員購買，增加高額自費醫(yī)療費用保障。鼓勵有意愿的企業(yè)，包括各類平臺公司通過團險的形式，出資為職工或新業(yè)態(tài)從業(yè)人員購買。（責任部門：市醫(yī)保局、國家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局）
15.按照保本微利原則，根據基本醫(yī)保目錄調整以及籌資水平，不斷優(yōu)化“滬惠?！北Ｕ县熑魏兔赓r額設置，優(yōu)先推薦上海市生物醫(yī)藥“新優(yōu)藥械”產品納入“滬惠?！碧厮幠夸?。（責任部門：市醫(yī)保局、市經濟信息化委、市科委、市地方金融監(jiān)管局、國家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局）
16.緊密依托“隨申辦”移動端平臺，充分發(fā)揮“互聯網+”優(yōu)勢，提升“滬惠?！蓖侗?、理賠、服務等環(huán)節(jié)全流程效率。（責任部門：市醫(yī)保局、國家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局、市大數據中心）
（七）完善創(chuàng)新藥械價格形成機制
17.積極爭取國家有關部門支持政策，對談判納入國家醫(yī)保目錄的創(chuàng)新藥給予更多扶持，鼓勵醫(yī)藥企業(yè)創(chuàng)新。（責任部門：市醫(yī)保局、市經濟信息化委、市科委、市發(fā)展改革委、市藥品監(jiān)管局）
18.除國家談判藥品和集中帶量采購的藥械外，其他藥械由企業(yè)和醫(yī)療機構自主議價。（責任部門：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、申康中心）
19.優(yōu)化新項目試行期內醫(yī)療機構自主定價機制，鼓勵醫(yī)療機構加快應用。（責任部門：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、申康中心）
20.完善臨床新項目備案應用機制，對首次臨床應用的新項目準予收費立項后，其他醫(yī)院備案后即可收費。（責任部門：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、申康中心）
（八）加快創(chuàng)新藥械臨床應用
21.開通創(chuàng)新藥掛網“綠色通道”，督促醫(yī)療機構做到“應配盡配”。（責任部門：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、申康中心）
22.調整優(yōu)化醫(yī)療機構考核機制，醫(yī)院不得以用藥目錄數量、“藥/耗占比”等原因限制創(chuàng)新藥械入院。（責任部門：市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)保局、申康中心）
23.對談判納入國家醫(yī)保目錄的創(chuàng)新藥前三年實行單列預算，不納入當年醫(yī)院醫(yī)保總額預算，第四年按前三年最高一年使用情況納入總額預算測算基數。（責任部門：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、申康中心）
24.對取得國家醫(yī)保耗材編碼、符合本市可另收費耗材目錄管理規(guī)定的產品，企業(yè)可直接申請掛網采購，實施一門受理，減少辦理環(huán)節(jié)，提高審核效率，加快臨床使用。（責任部門：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市經濟信息化委、市藥品監(jiān)管局、申康中心）
（九）加大創(chuàng)新藥械醫(yī)保支付支持
25.推廣“醫(yī)保-醫(yī)企”面對面活動，支持創(chuàng)新藥參與國家談判、及時納入醫(yī)保目錄。（責任部門：市醫(yī)保局、市經濟信息化委、市藥品監(jiān)管局）
26.在DRG/DIP支付方面對創(chuàng)新藥械予以傾斜，提高新技術應用病例支付標準，新技術應用高倍率病例不設控制比例，成規(guī)模新技術應用可獨立成組。（責任部門：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、申康中心）
27.推動定點藥店門診統籌，推廣電子處方流轉平臺應用，促進國家談判創(chuàng)新藥快速落地。（責任部門：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市藥品監(jiān)管局）
28.穩(wěn)步擴大本市醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材醫(yī)保支付范圍，優(yōu)先覆蓋創(chuàng)新藥械。（責任部門：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市經濟信息化委、市藥品監(jiān)管局、申康中心）
三、保障措施
（一）加強組織領導。各部門要高度重視多元支付機制對促進創(chuàng)新藥械發(fā)展的重要作用，形成有效的統籌協調機制，細致謀劃、穩(wěn)妥推進。各部門要立足現有發(fā)展基礎，加強中長期研究，推動醫(yī)療機構服務質量提升，促進生物醫(yī)藥產業(yè)高質量發(fā)展。
（二）明確責任分工。醫(yī)保部門要完善基本醫(yī)保支持政策，支持商業(yè)健康保險發(fā)展，推動建立完善支持創(chuàng)新藥械產業(yè)發(fā)展的多元支付機制。衛(wèi)生健康部門、申康中心要在大數據共享、創(chuàng)新藥械入院、醫(yī)療行為監(jiān)管等方面支持商業(yè)健康保險發(fā)展，促進創(chuàng)新藥械臨床應用。金融監(jiān)管部門要加強對商業(yè)健康保險行業(yè)的規(guī)范與監(jiān)管。大數據部門要做好數據信息共享和產品設計開發(fā)的支持。發(fā)展改革、經濟信息、科技、藥品監(jiān)管等部門要加強政策支持，從上、中、下游協同推動促進創(chuàng)新藥械發(fā)展。
（三）注重宣傳引導。各部門要創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛深入開展保險教育，增強市民群眾保險意識，充分調動社會各界的積極性和主動性，營造共同促進創(chuàng)新藥械高質量發(fā)展，提升創(chuàng)新藥械可及性，更好滿足市民群眾多層次醫(yī)療保障需求的社會氛圍，引導合理發(fā)展預期。