各區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會，各有關(guān)單位：
??? 根據(jù)市政府辦公廳《進一步提升本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的實施方案》精神，制定《本市醫(yī)保進一步支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力提升的若干舉措》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請認真按照執(zhí)行。
本市醫(yī)保進一步支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力提升的若干舉措
為貫徹落實黨的二十大精神，推動基層醫(yī)療機構(gòu)提高防病治病和健康管理能力，完善分級診療體系，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在城市健康服務(wù)體系中的基礎(chǔ)性作用，根據(jù)本市重點工作安排，就進一步支持本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力提升提出若干舉措如下：
一、優(yōu)化制度設(shè)計，合理引導(dǎo)參?；颊呔歪t(yī)下沉
（一）適度提高基層醫(yī)保報銷比例。落實國家和本市職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革的相關(guān)要求，適度提高基層醫(yī)療機構(gòu)的門急診報銷比例。
（二）基層用藥參照甲類支付政策。在基層醫(yī)療機構(gòu)配備使用的醫(yī)保目錄內(nèi)的乙類藥品（定額標準自負藥品除外），參照甲類藥品支付。集中帶量采購藥品的支付政策按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（三）織密基層醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)。完善優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容下沉和區(qū)域均衡布局，實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所屬分中心、服務(wù)站，以及村衛(wèi)生室的直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。積極推廣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心適宜技術(shù)，將相應(yīng)的醫(yī)保門診大病定點資質(zhì)擴大至基層醫(yī)療機構(gòu)。
（四）定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌。2023年7月1日起，醫(yī)保定點零售藥店開通門診統(tǒng)籌服務(wù)。參保人員憑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心電子處方，在定點零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的費用，納入門診統(tǒng)籌報銷范圍，執(zhí)行開具處方醫(yī)療機構(gòu)相同的門診待遇，進一步拓寬患者配藥渠道。
二、聚焦功能定位，滿足群眾基層就醫(yī)用藥需求
（五）增強基層用藥保障范圍。完善社區(qū)藥品配備，定期調(diào)整和優(yōu)化藥品供應(yīng)目錄，加強社區(qū)與二、三級醫(yī)院用藥目錄銜接，協(xié)同完善醫(yī)保電子處方、延伸處方、長期處方等服務(wù)舉措，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)常見病用藥目錄一致。
（六）優(yōu)化基層適宜技術(shù)價格管理。積極發(fā)揮價格政策的引導(dǎo)作用，突出對基層醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價值的支持力度。動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格項目時，優(yōu)先向促進分級診療、體現(xiàn)基層醫(yī)療特色的醫(yī)療服務(wù)項目傾斜，鼓勵社區(qū)根據(jù)功能定位開展中醫(yī)特色診療項目，合理提高“家庭病床巡診費”“家庭病床上門服務(wù)費”等基層特色項目價格。為積極應(yīng)對人口老齡化趨勢，支持社區(qū)按技術(shù)規(guī)范提供適宜的老年醫(yī)療服務(wù)。
（七）支持院際醫(yī)技診療服務(wù)協(xié)作。鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與上級醫(yī)院通過協(xié)商合作為患者提供高質(zhì)量醫(yī)技診療服務(wù)。以院際合作方式為患者提供CT檢查等醫(yī)技診療服務(wù)的，支持檢查費用由醫(yī)療機構(gòu)間協(xié)議分配，并做好財務(wù)管理，不得重復(fù)向患者收取費用。
（八）推動基層“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)。支持基層醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入醫(yī)保定點范圍，鼓勵基層醫(yī)療機構(gòu)在線開展部分常見病、慢性病的復(fù)診服務(wù)。由不同級別醫(yī)務(wù)人員提供的互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診服務(wù)，均按照實體醫(yī)療機構(gòu)“普通門診診查費”項目的價格標準執(zhí)行，并納入醫(yī)保支付范圍，支持基層互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新發(fā)展。
三、強化價值購買，激勵家庭醫(yī)生優(yōu)化簽約服務(wù)
（九）穩(wěn)步擴大簽約服務(wù)覆蓋。持續(xù)推進家庭醫(yī)生“1+1+1”組合簽約。結(jié)合長護險需求評估、醫(yī)療救助等工作，推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，落實失能老人、醫(yī)療救助對象等重點人群應(yīng)簽盡簽。完善實名認證和身份核驗機制，有效提升簽約信息準確度。鼓勵長護險評估員和護理員等協(xié)助參加簽約服務(wù)，充實家庭醫(yī)生團隊力量。
（十）完善家庭醫(yī)生績效激勵。在增加簽約服務(wù)內(nèi)容、提高服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費標準。及時做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費撥付，進一步激發(fā)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和家庭醫(yī)生團隊開展簽約服務(wù)的積極性。
（十一）提升家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量。完善簽約服務(wù)評價考核與質(zhì)控管理機制，優(yōu)化簽約服務(wù)績效考核指標體系，鼓勵中醫(yī)藥服務(wù)提供。聚焦家庭醫(yī)生能力提升和簽約服務(wù)提質(zhì)增效情況，做到簽約一人、履約一人、做實一人，杜絕“只簽約不服務(wù)”的漏洞隱患。將考核結(jié)果與簽約服務(wù)費撥付掛鉤，引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和家庭醫(yī)生團隊做實、做細簽約服務(wù)。
（十二）提升醫(yī)保信息賦能水平。加強醫(yī)保數(shù)據(jù)信息與居民電子健康檔案互聯(lián)互通。家庭醫(yī)生團隊及醫(yī)保相關(guān)部門，可以通過市大數(shù)據(jù)中心平臺，在簽約居民知情同意并個人授權(quán)的基礎(chǔ)上，依法合規(guī)調(diào)閱相關(guān)醫(yī)保數(shù)據(jù)信息及健康檔案信息，提升全生命周期健康管理水平。建立覆蓋市、區(qū)醫(yī)保監(jiān)管部門和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生智能監(jiān)控“三級平臺”，通過對簽約居民就診流向、頻次、費用、代配藥情況等異常指標的實時預(yù)警，提醒家庭醫(yī)生進行管理與干預(yù)，促進家庭醫(yī)生既管健康，又管費用，做實醫(yī)?；稹笆亻T人”。
四、完善醫(yī)保支付，推動基層醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)增效
（十三）推進醫(yī)保支付方式改革。不斷深化推進DIP付費、中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費等多元復(fù)合支付方式改革，探索建立符合社區(qū)特點的基層支付模式，引導(dǎo)基層醫(yī)療機構(gòu)形成高效診療路徑。創(chuàng)新社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)利用模式，優(yōu)先推薦納入商業(yè)健康險保障范圍。
（十四）合理安排醫(yī)?？傤~預(yù)算。醫(yī)?？傤~預(yù)算繼續(xù)向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜，重點考慮就診下沉、慢病管理等帶來的服務(wù)量增長因素。會同相關(guān)部門完善“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”激勵約束機制，統(tǒng)籌用好總額預(yù)算管理、支付方式改革、集中帶量采購等醫(yī)保政策形成的結(jié)余留用，合力提升基層醫(yī)療機構(gòu)的精細化運營能力。
（十五）支持區(qū)域緊密型醫(yī)聯(lián)體。支持緊密型城市醫(yī)療集團試點工作，探索緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)按人頭付費試點工作。圍繞強化健康管理、落實分級診療、合理控制費用等改革目標，優(yōu)化績效考核機制，探索考核結(jié)果與總額預(yù)算管理工作掛鉤。