各縣級市（區(qū)）人民政府,蘇州工業(yè)園區(qū)、蘇州高新區(qū)、太倉港口管委會;市各委辦局,各直屬單位:
??? 《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施辦法》已經(jīng)市委第29次常委會會議、市政府第166次常務(wù)會議審議通過,現(xiàn)印發(fā)給你們,請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
蘇州市人民政府辦公室
2022年6月9日
關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施辦法
??? 為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）、《省政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施意見》（蘇政辦發(fā)〔2021〕83號）文件精神,進(jìn)一步健全和完善醫(yī)療保障基金（以下簡稱醫(yī)保基金）監(jiān)管制度體系,結(jié)合我市實(shí)際,現(xiàn)制定如下實(shí)施辦法。
一、總體要求
以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神,深入落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)?；鸢踩呐局甘竞蛯K工作系列重要講話指示精神,始終把維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)。堅(jiān)持以監(jiān)管制度建設(shè)為根本,不斷創(chuàng)新監(jiān)管機(jī)制,綜合運(yùn)用現(xiàn)場檢查、遠(yuǎn)程監(jiān)控、智能審核、專家審查、大數(shù)據(jù)篩查等監(jiān)管手段,以及司法、行政、協(xié)議等懲戒手段,建立基金監(jiān)管長效機(jī)制,依法打擊欺詐騙保行為。健全醫(yī)療保障信用評價(jià)機(jī)制,堅(jiān)持懲戒失信、激勵(lì)誠信,引導(dǎo)監(jiān)管對象增強(qiáng)自律意識。
二、建立醫(yī)?；鹑轿槐O(jiān)管格局
（一）加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)。
堅(jiān)持和加強(qiáng)黨的全面領(lǐng)導(dǎo),不斷完善黨建引領(lǐng)下的醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作體制機(jī)制。醫(yī)療保障部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)基層黨組織建設(shè),充分發(fā)揮黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。完善對公立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子和班子成員特別是主要負(fù)責(zé)人的監(jiān)督約束機(jī)制,加強(qiáng)對其履行政治責(zé)任、基金監(jiān)管責(zé)任的監(jiān)督考核與執(zhí)紀(jì)問責(zé),筑牢監(jiān)管底線。
（二）強(qiáng)化政府監(jiān)管。
充分發(fā)揮政府在基金監(jiān)管法治建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)制定、行政執(zhí)法、信息共享等方面的主導(dǎo)作用,依法監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用,規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù),依法查處違法違規(guī)行為,嚴(yán)格法律責(zé)任,加大處罰力度。強(qiáng)化醫(yī)療保障部門對基金監(jiān)管的責(zé)任,切實(shí)發(fā)揮監(jiān)管作用。建立醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等有關(guān)部門參加的基金監(jiān)管聯(lián)席工作機(jī)制,統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重大行動、重大案件查處等工作。
（三）推進(jìn)行業(yè)自律。
鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè),引導(dǎo)其制定管理規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和管理服務(wù)、促進(jìn)行業(yè)自律。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要切實(shí)落實(shí)自我管理主體責(zé)任,實(shí)行醫(yī)院醫(yī)保工作院主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制,建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理部門,建立健全符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、基金使用管理制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度等,由專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)?；鹗褂霉芾砉ぷ?建立健全考核評價(jià)體系,自覺接受醫(yī)保監(jiān)管和社會監(jiān)督。
（四）開展社會監(jiān)督。
鼓勵(lì)和支持社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督,實(shí)現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。醫(yī)療保障經(jīng)辦部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定公開相關(guān)信息,主動接受社會監(jiān)督。健全和完善醫(yī)療保障社會監(jiān)督員和社會保障監(jiān)督委員會工作制度,動員社會力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督工作。加強(qiáng)與媒體的溝通,發(fā)揮媒體的監(jiān)督作用,通過媒體曝光違法違規(guī)典型案例。加強(qiáng)多元化騙保舉報(bào)渠道建設(shè),暢通投訴舉報(bào)渠道,規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機(jī)制,貫徹落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度,保障舉報(bào)人信息安全。
三、強(qiáng)化基金監(jiān)管制度建設(shè)
（一）健全基金監(jiān)管法規(guī)制度。
貫徹落實(shí)國務(wù)院《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和江蘇省配套制度政策,建立健全我市醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系,完善程序規(guī)則,建立全流程工作制度,明確執(zhí)法流程,統(tǒng)一規(guī)范執(zhí)法文書。完善行政執(zhí)法自由裁量基準(zhǔn),嚴(yán)格規(guī)范基金監(jiān)管行政執(zhí)法行為,不斷完善執(zhí)法公開、全過程記錄和法制審核制度,促進(jìn)監(jiān)管執(zhí)法工作制度化、透明化、規(guī)范化。健全醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控機(jī)制,將監(jiān)管對象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員,制定出臺醫(yī)保醫(yī)師記分管理辦法,規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為。落實(shí)“合理檢查、合理用藥、合理治療、規(guī)范收費(fèi)”,逐步開展臨床路徑管理,完善并落實(shí)臨床藥師制度、處方點(diǎn)評制度,建立醫(yī)保監(jiān)管與績效考核、職稱評聘等相掛鉤的考核機(jī)制。
（二）健全智能監(jiān)控制度。
進(jìn)一步加強(qiáng)全市醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控系統(tǒng)建設(shè),滿足基金監(jiān)管需要。做好全省統(tǒng)一的醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控系統(tǒng)的本地對接,建立智能監(jiān)控疑點(diǎn)處理上下交互機(jī)制。針對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨樘攸c(diǎn)和醫(yī)保支付方式改革推進(jìn)要求,以國家標(biāo)準(zhǔn)編碼為抓手,不斷豐富醫(yī)保智能監(jiān)控規(guī)則庫和知識庫。創(chuàng)新醫(yī)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+監(jiān)管”,充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù),強(qiáng)化事前、事中規(guī)則監(jiān)管。強(qiáng)化信息化技術(shù)對醫(yī)保基金監(jiān)管的支撐,探索大數(shù)據(jù)、5G、區(qū)塊鏈、人工智能等信息技術(shù)在醫(yī)療保障領(lǐng)域的應(yīng)用,建立和應(yīng)用醫(yī)保移動執(zhí)法平臺、醫(yī)保信用監(jiān)管平臺等信息平臺,進(jìn)一步提升醫(yī)療保障數(shù)字化、智能化水平,提高醫(yī)療保障工作質(zhì)效。
（三）創(chuàng)新基金監(jiān)管執(zhí)法機(jī)制。
建立完善行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基金監(jiān)管上的協(xié)作機(jī)制,加強(qiáng)統(tǒng)籌調(diào)度,增強(qiáng)監(jiān)管合力。推行“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管機(jī)制,健全基金監(jiān)督檢查對象名錄庫和執(zhí)法檢查人員名錄庫,建立和完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查相結(jié)合的多形式檢查制度。建立和應(yīng)用醫(yī)保移動執(zhí)法信息系統(tǒng),將執(zhí)法流程、各級執(zhí)法人員職責(zé)劃分、案卷查詢及歸檔通過信息手段予以實(shí)現(xiàn),結(jié)合區(qū)塊鏈技術(shù)保證關(guān)鍵信息不被篡改,進(jìn)一步加強(qiáng)行政執(zhí)法的規(guī)范性,提高執(zhí)法效率。積極引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管,提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準(zhǔn)性,提高基金監(jiān)管效能。
（四）完善基金監(jiān)管信用體系。
完善醫(yī)療保障公共信用信息目錄,在已開展定點(diǎn)門診部診所、定點(diǎn)零售藥店信用等級評價(jià)的基礎(chǔ)上,推進(jìn)擴(kuò)大信用等級評價(jià)范圍,將評價(jià)結(jié)果與監(jiān)督檢查、預(yù)算管理、定點(diǎn)協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。探索開展信用承諾,在醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理和行政執(zhí)法調(diào)查中廣泛應(yīng)用信用承諾,逐步建立監(jiān)管對象信用檔案,按信用狀況分級分類并進(jìn)行差異化管理。建立醫(yī)療保障信用信息記錄、歸集和應(yīng)用機(jī)制,落實(shí)信用獎(jiǎng)懲激勵(lì),充分發(fā)揮信用監(jiān)管的作用。依法建立信息披露制度,向社會定期披露定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)?；鹗褂们闆r和信用等級信息。
（五）構(gòu)建多部門綜合監(jiān)管機(jī)制。
建立和完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管機(jī)制,推進(jìn)部門間信息共享和互聯(lián)互通,健全線索移交、協(xié)同執(zhí)法工作機(jī)制。醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、審計(jì)、公安等部門依照各自法定職能,查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為,規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為,規(guī)范藥品經(jīng)營行為,跟蹤審計(jì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)政策措施落實(shí)情況,依法查處欺詐騙保等犯罪行為。加強(qiáng)醫(yī)療保障部門與司法部門、紀(jì)檢部門的溝通協(xié)調(diào),健全完善行刑銜接、行紀(jì)銜接機(jī)制,做好相關(guān)線索移交承辦等工作;加強(qiáng)醫(yī)療保障部門與衛(wèi)生健康、人力資源和社會保障等部門的聯(lián)動,開展醫(yī)?；鸨O(jiān)督、衛(wèi)生監(jiān)督、勞動監(jiān)察聯(lián)合執(zhí)法,增進(jìn)部門間信息共享。
（六）完善醫(yī)保協(xié)議管理制度。
完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入評估機(jī)制和退出機(jī)制,實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動態(tài)管理。根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)修改完善醫(yī)保協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程。創(chuàng)新定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核機(jī)制,突出對行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、基金風(fēng)險(xiǎn)防控等協(xié)議條款執(zhí)行監(jiān)管和考核評價(jià),實(shí)現(xiàn)監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)績效雙控制,提升協(xié)議管理的針對性和約束性。建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)評價(jià)制度,對其遵守醫(yī)療保障法律法規(guī)、履行定點(diǎn)協(xié)議、開展服務(wù)質(zhì)量、基金使用效率、參保人滿意度等情況進(jìn)行綜合評價(jià),拓展評價(jià)結(jié)果的應(yīng)用,引導(dǎo)群眾選擇就醫(yī)。
（七）健全欺詐騙保懲處制度。
綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段,嚴(yán)懲重罰欺詐騙保的單位和個(gè)人。貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》,依法依規(guī)開展行政處罰。深入貫徹執(zhí)行行政處罰法、行政執(zhí)法自由裁量基準(zhǔn),探索建立行政處罰統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),規(guī)范執(zhí)法行為。大力推進(jìn)部門聯(lián)動,加大向公安、紀(jì)檢監(jiān)察等部門問題線索移送,建立“一案多查、一案多處”的工作機(jī)制,提升懲處威懾力。
（八）建立異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管制度。
各地應(yīng)按照屬地管理的要求,落實(shí)就醫(yī)地醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管責(zé)任和舉報(bào)線索核查責(zé)任。加強(qiáng)與省內(nèi)其他城市、跨省地區(qū)的溝通合作,推動建立異地就醫(yī)基金監(jiān)管協(xié)同工作機(jī)制。加強(qiáng)區(qū)域聯(lián)動,建立和完善長三角生態(tài)綠色一體化發(fā)展示范區(qū)異地就醫(yī)醫(yī)?；鹇?lián)審互查機(jī)制,完善信息交互、強(qiáng)化聯(lián)合檢查,共同推進(jìn)長三角示范區(qū)基金監(jiān)管制度建設(shè)、宣傳培訓(xùn)、監(jiān)督檢查、監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)等一體化建設(shè),推動協(xié)同監(jiān)管向縱深發(fā)展。
四、保障措施
（一）加強(qiáng)基金監(jiān)管能力保障。
建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法體系,加強(qiáng)執(zhí)法人員配備,開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)和實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練,配套專業(yè)執(zhí)法設(shè)備,提升專業(yè)化水平。制定醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)清單,理順行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系,明確工作職責(zé)邊界,加強(qiáng)工作銜接。落實(shí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核工作責(zé)任,建立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)評估機(jī)制,筑牢基金監(jiān)管內(nèi)控防線。加強(qiáng)各級財(cái)政資金保障,通過購買服務(wù)加強(qiáng)基金監(jiān)管力量。
（二）統(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)改革。
深化醫(yī)保支付方式改革,探索實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組DRG付費(fèi)改革。深化職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶改革,建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革,深入推進(jìn)國家醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)。加強(qiáng)醫(yī)療保障基金預(yù)算管理,健全資金監(jiān)管制度,落實(shí)資金績效評估,依法開展審計(jì)監(jiān)督,提高資金使用效率。落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單管理制度,保障待遇公平適度。
（三）落實(shí)相關(guān)部門責(zé)任。
醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用,規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù),加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì),依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管,規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為。財(cái)政部門負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬念A(yù)決算匯審,對醫(yī)保基金的收支、管理和運(yùn)營情況進(jìn)行監(jiān)督。市場監(jiān)管部門依據(jù)法定職責(zé)負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價(jià)格行為、管理執(zhí)業(yè)藥師、監(jiān)管藥品流通、規(guī)范藥品經(jīng)營行為。審計(jì)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)加強(qiáng)基金監(jiān)管相關(guān)政策措施落實(shí)情況,跟蹤審計(jì),督促相關(guān)部門履行監(jiān)管職責(zé),持續(xù)關(guān)注各類欺詐騙保問題,并及時(shí)移送相關(guān)部門查處。公安部門負(fù)責(zé)依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為,對移送的涉嫌犯罪案件及時(shí)開展偵查。其他有關(guān)部門按照職責(zé)做好相關(guān)工作。
五、工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。
縣級以上人民政府要切實(shí)加強(qiáng)對基金監(jiān)管制度體系改革的領(lǐng)導(dǎo),建立激勵(lì)問責(zé)機(jī)制,將打擊欺詐騙保工作納入相關(guān)考核工作內(nèi)容。要建立協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制、強(qiáng)化部門協(xié)同,醫(yī)療保障行政部門是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要負(fù)責(zé)部門,發(fā)展改革、公安、司法、財(cái)政、人力資源和社會保障、衛(wèi)生健康、審計(jì)、市場監(jiān)管、銀保監(jiān)、藥品監(jiān)管等部門按照職責(zé)分工協(xié)同推進(jìn)改革。
（二）建立工作機(jī)制。
縣級以上地方人民政府按照屬地管理原則負(fù)責(zé)本地區(qū)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作,做好本地區(qū)欺詐騙保案件的查處和協(xié)查工作。各地要建立相應(yīng)工作推進(jìn)機(jī)制,織密扎牢制度的籠子,推進(jìn)辦法落實(shí),加強(qiáng)對辦法實(shí)施的情況監(jiān)測和效果評價(jià)。
（三）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。
縣級以上地方人民政府及各有關(guān)部門要采取多種形式宣傳加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要性,及時(shí)總結(jié)好經(jīng)驗(yàn)好做法并向市政府進(jìn)行匯報(bào),積極回應(yīng)社會關(guān)切,廣泛動員社會力量共同推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革,努力營造改革的良好氛圍。