各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障事業(yè)管理中心，全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 現(xiàn)將《桂林市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)結(jié)算實(shí)施細(xì)則（試行）》印發(fā)給你們，自2020年12月1日起在全市實(shí)施，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
桂林市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心
2020年11月30日
桂林市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用DRG
點(diǎn)數(shù)付費(fèi)結(jié)算實(shí)施細(xì)則（試行）
第一章 總 則
??? 第一條 為進(jìn)一步強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡和可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（2020年2月25日）、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）等文件精神，按照《全區(qū)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)方式改革工作方案》（桂醫(yī)保發(fā)〔2019〕 19號(hào)）、《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用DRG付費(fèi)暫行辦法》（桂醫(yī)保規(guī)〔2020〕3號(hào)）等文件要求，結(jié)合桂林實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
??? 第二條 本實(shí)施細(xì)則適用于桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”）參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。
??? 第三條 桂林市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展的住院醫(yī)療服務(wù)，實(shí)施總額預(yù)算管理下以疾病診斷相關(guān)分組（簡(jiǎn)稱“DRG”）付費(fèi)為主，單病種、床日、日間治療（手術(shù)）、項(xiàng)目付費(fèi)等相結(jié)合的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。
??? 第四條 病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)管理方式是醫(yī)保經(jīng)辦部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不受本結(jié)算辦法影響。
??? 第五條 根據(jù)自治區(qū)頒布的DRG分組及權(quán)重，采取點(diǎn)數(shù)法與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，全市DRG付費(fèi)結(jié)算信息數(shù)據(jù)集中管理。
第二章 基金管理
??? 第六條 病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)管理遵循“總額預(yù)算、按月預(yù)付、點(diǎn)數(shù)計(jì)算、年終清算”，按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度基金收支預(yù)算為基礎(chǔ)，合理確定納入DRG付費(fèi)管理的年度統(tǒng)籌基金支出總額預(yù)算（簡(jiǎn)稱“DRG總額預(yù)算”）。
??? 第七條 將當(dāng)年統(tǒng)籌基金保費(fèi)收入的10%作為支出風(fēng)險(xiǎn)的年度預(yù)算調(diào)節(jié)金，DRG總額預(yù)算的2%留作調(diào)劑金，用于DRG支付中的特殊情況。對(duì)于確因政策調(diào)整、突發(fā)重大疫情等其他客觀因素造成基金支出發(fā)生重大變動(dòng)的，由桂林市DRG付費(fèi)方式改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室（簡(jiǎn)稱“DRG領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室”）組織相關(guān)部門、機(jī)構(gòu)通過(guò)協(xié)商后向DRG領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告，由DRG領(lǐng)導(dǎo)小組確定。
??? 第八條 職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的基金分別納入DRG總額預(yù)算，并向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開(kāi)。DRG總額預(yù)算包括統(tǒng)籌地區(qū)參保人員在本地住院的統(tǒng)籌基金支出金額，統(tǒng)籌基金按病組點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，不再細(xì)化明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)。
??? 第九條 職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預(yù)算項(xiàng)目包括：門診慢性病統(tǒng)籌支出預(yù)算、職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌支出預(yù)算、家庭病床統(tǒng)籌支出預(yù)算、單病種統(tǒng)籌支出預(yù)算、異地結(jié)算（含市內(nèi)手工結(jié)算）統(tǒng)籌支出預(yù)算、年度預(yù)算調(diào)節(jié)金及法律法規(guī)規(guī)定的其他支出預(yù)算。
??? 職工醫(yī)保點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)統(tǒng)籌基金預(yù)算總額＝職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額－門診慢性病統(tǒng)籌支出預(yù)算－家庭病床統(tǒng)籌支出預(yù)算－單病種統(tǒng)籌支出預(yù)算－異地結(jié)算（含市內(nèi)手工結(jié)算）統(tǒng)籌支出預(yù)算－年度預(yù)算調(diào)節(jié)金－法律法規(guī)規(guī)定的其他支出預(yù)算。
??? 第十條 居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預(yù)算項(xiàng)目包括：普通門診統(tǒng)籌支出預(yù)算、門診意外傷害統(tǒng)籌支出預(yù)算、門診慢性病統(tǒng)籌支出預(yù)算、居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌支出預(yù)算、家庭病床統(tǒng)籌支出預(yù)算、單病種統(tǒng)籌支出預(yù)算、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)支出預(yù)算、大病醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)支出預(yù)算、異地結(jié)算（含市內(nèi)手工結(jié)算）統(tǒng)籌支出預(yù)算、年度預(yù)算調(diào)節(jié)金及法律法規(guī)規(guī)定的其他支出預(yù)算。
??? 居民醫(yī)保點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)統(tǒng)籌基金預(yù)算總額＝居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額－普通門診統(tǒng)籌支出預(yù)算－門診意外傷害統(tǒng)籌支出預(yù)算－門診慢性病統(tǒng)籌支出預(yù)算－家庭病床統(tǒng)籌支出預(yù)算－單病種統(tǒng)籌支出預(yù)算－家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)支出預(yù)算－大病醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)支出預(yù)算－異地結(jié)算（含市內(nèi)手工結(jié)算）統(tǒng)籌支出預(yù)算－年度預(yù)算調(diào)節(jié)金－法律法規(guī)規(guī)定的其他支出預(yù)算。
??? 第十一條 醫(yī)保經(jīng)辦部門對(duì)緊密型縣域醫(yī)共體各成員單位DRG付費(fèi)等進(jìn)行單獨(dú)核算，經(jīng)牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出，按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，醫(yī)保經(jīng)辦部門可統(tǒng)一打包支付給牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第三章 分組管理
??? 第十二條? 全區(qū)統(tǒng)一執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保部門頒布的疾病診斷、手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)保藥品、醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼和醫(yī)保結(jié)算清單等標(biāo)準(zhǔn)。
??? 由自治區(qū)醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門聯(lián)合頒布DRG分組，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。原則上病組內(nèi)變異系數(shù)（CV）小于或等于 1，總體變異減低系數(shù)（RIV）大于或等于70%。
??? 第十三條? 為優(yōu)化分組效能，按照統(tǒng)計(jì)學(xué)原理，使用倍率法對(duì)歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行裁剪，范圍為高于本病組次均住院費(fèi)用上限裁剪倍率（暫定2.0）和低于本病組次均住院費(fèi)用下限裁剪倍率（暫定0.3）的病例。
??? 第十四條? DRG分為穩(wěn)定病組和非穩(wěn)定病組。組內(nèi)例數(shù)符合大數(shù)定理要求界值或例數(shù)大于5例且CV小于或者等于1的病組為穩(wěn)定病組；組內(nèi)例數(shù)小于5例的病組為非穩(wěn)定病組；組內(nèi)例數(shù)大于5且CV小于1的病組經(jīng)中間區(qū)段法再次裁剪后，組內(nèi)例數(shù)大于5且CV小于1的納入穩(wěn)定病組，否則納入非穩(wěn)定病組。
??? 第十五條? 穩(wěn)定病組病例分為高倍率病例、低倍率病例、正常病例。具體定義如下：
??? （一）高倍率病例：穩(wěn)定病組中基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)小于等于100且實(shí)際合規(guī)費(fèi)用高于相同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組平均費(fèi)用3倍的病例；基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)大于100并小于等于200且實(shí)際合規(guī)費(fèi)用高于相同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組平均費(fèi)用2.5倍的病例；基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)大于200并小于等于300且實(shí)際合規(guī)費(fèi)用高于相同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組平均費(fèi)用2倍的病例；基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)大于300并小于等于500且實(shí)際合規(guī)費(fèi)用高于相同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組平均費(fèi)用1.5倍的病例；基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)大于500且實(shí)際合規(guī)費(fèi)用高于相同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組平均費(fèi)用1.3倍的病例。
??? （二）低倍率病例：穩(wěn)定病組中費(fèi)用低于相同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組平均費(fèi)用0.3倍的病例。
??? （三）正常病例：除高倍率和低倍率以外的入組病例。
第四章 點(diǎn)數(shù)管理
??? 第十六條? DRG權(quán)重旨在說(shuō)明DRG之間的資源消耗程度或醫(yī)療服務(wù)成本差異。權(quán)重的計(jì)算按照尊重歷史原則，采集歷年醫(yī)保住院病例費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算。DRG權(quán)重由自治區(qū)醫(yī)保行政部門和衛(wèi)生健康行政部門聯(lián)合頒布，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
??? 某DRG權(quán)重＝各統(tǒng)籌地區(qū)加權(quán)后該DRG中病例的例均費(fèi)用÷全區(qū)所有病例的例均費(fèi)用。
??? 第十七條? 權(quán)重調(diào)整。DRG權(quán)重應(yīng)反映不同DRG之間技術(shù)難度、資源消耗程度或醫(yī)療服務(wù)成本等方面的差別以及不同時(shí)期醫(yī)保政策的管理重點(diǎn)。隨著醫(yī)療新技術(shù)的運(yùn)用及相關(guān)因素的變化，自治區(qū)將根據(jù)全區(qū)DRG的整體運(yùn)行情況，組織專家對(duì)DRG權(quán)重進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整和優(yōu)化。
??? 第十八條? DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)以歷史發(fā)生的合理醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)為主要依據(jù)進(jìn)行計(jì)算，計(jì)算結(jié)果四舍五入后保留8位小數(shù)。
??? 1.各DRG的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)＝該DRG權(quán)重×100。
??? 2.某病種床日付費(fèi)日基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)＝該病種每床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)÷全區(qū)所有病例例均費(fèi)用×100。
??? 第十九條? 調(diào)整系數(shù)設(shè)定原則。以級(jí)別調(diào)整系數(shù)為主，設(shè)定基礎(chǔ)病組原則。為促進(jìn)分級(jí)診療，自治區(qū)統(tǒng)一選擇部分無(wú)并發(fā)癥或合并癥、醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定、各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能開(kāi)展的DRG作為基礎(chǔ)病組，本市調(diào)整系數(shù)一致，實(shí)行同病同價(jià)結(jié)算。
??? 第二十條? 調(diào)整系數(shù)確定方法
??? （一）穩(wěn)定病組
??? 等級(jí)調(diào)整系數(shù)＝本市該等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本DRG的例均費(fèi)用÷全區(qū)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)本DRG的例均費(fèi)用，保留8位小數(shù)。
??? 對(duì)于同一病組，低級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)整系數(shù)原則上不得高于高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)整系數(shù)。
??? （二）基礎(chǔ)病組：各等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整系數(shù)一致。
??? （三）非穩(wěn)定病組：調(diào)整系數(shù)確定為 1。
??? （四）床日點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)病種：
??? 床日等級(jí)調(diào)整系數(shù)＝本市該等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本病種的平均床日費(fèi)用÷本市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)本病種的平均床日費(fèi)用，保留8位小數(shù)。
??? 新納入?yún)f(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整系數(shù)采用同等級(jí)調(diào)整系數(shù)，若無(wú)相應(yīng)系數(shù)按就高相近原則選擇，最大不超過(guò)1。醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)以衛(wèi)生健康部門的評(píng)審結(jié)果為依據(jù)。
??? 第二十一條 確定病例點(diǎn)數(shù)
??? （一）穩(wěn)定病組病例
??? 1.正常病例點(diǎn)數(shù)＝對(duì)應(yīng)病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×調(diào)整系數(shù)。
??? 2.高倍率病例點(diǎn)數(shù)＝對(duì)應(yīng)病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×調(diào)整系數(shù)+特病單議核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)；特病單議核準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)待特病單議評(píng)審后予以撥付。
??? 3.低倍率病例點(diǎn)數(shù)＝對(duì)應(yīng)病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×（該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷對(duì)應(yīng)病組全區(qū)例均費(fèi)用），最高不得超過(guò)該DRG組正常病例點(diǎn)數(shù)。
??? （二）整組單議病例
??? 非穩(wěn)定病組、無(wú)法入組病例點(diǎn)數(shù)＝（該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用-單議確認(rèn)不合理費(fèi)用）÷全區(qū)所有病例的例均費(fèi)用×100；非穩(wěn)定病組、無(wú)法入組病例暫按照月度實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用折合點(diǎn)數(shù)，按一定比例預(yù)撥付，余下部分待整組單議后予以撥付。
??? （三）單議病例追加點(diǎn)數(shù)：
??? 1.高倍率病例特病單議核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)＝核準(zhǔn)追加倍數(shù)×該病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×調(diào)整系數(shù)
??? 核準(zhǔn)追加倍數(shù)＝（該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用－該病例不合理醫(yī)療費(fèi)用）÷相同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本病組例均費(fèi)用－病組高倍率判定倍率
??? 2.非穩(wěn)定病組、無(wú)法入組病例核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)＝該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷全區(qū)所有病例的例均費(fèi)用×100×（1-預(yù)撥比例）－該病例不合理醫(yī)療費(fèi)用÷全區(qū)所有病例的例均費(fèi)用×100
??? 第二十二條 單議病例納入范圍
??? 建立特殊病例單議制度，對(duì)實(shí)際資源消耗與病組（病例）平均費(fèi)用偏離較大的，組織專家討論確定相應(yīng)點(diǎn)數(shù)。
??? （一）對(duì)組內(nèi)資源消耗差異過(guò)大、非穩(wěn)定病組病例、無(wú)法入組病例、開(kāi)展醫(yī)療新技術(shù)且無(wú)相應(yīng)歷史數(shù)據(jù)等特殊病組可進(jìn)行整組單議。
??? （二）對(duì)因病施治費(fèi)用過(guò)高的病例、穩(wěn)定病組的高倍率病例可申請(qǐng)納入特病單議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向市醫(yī)保經(jīng)辦部門提出申請(qǐng)，并如實(shí)準(zhǔn)備好相關(guān)材料（所需材料內(nèi)容及審核辦法另行確定）。
??? 原則上每季度對(duì)納入單議的病例進(jìn)行專家評(píng)審，對(duì)符合追加條件的病例，審核次月進(jìn)行點(diǎn)數(shù)追加。
??? 需評(píng)審的病例經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)保經(jīng)辦部門提出、由DRG領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室定期組織評(píng)審，符合條件的病例費(fèi)用在評(píng)審確認(rèn)次月?lián)芨丁?
??? 醫(yī)保經(jīng)辦部門定期組織對(duì)病例進(jìn)行審核，并于審核次月扣減違規(guī)病例相應(yīng)費(fèi)用。
??? 第二十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展符合衛(wèi)生健康部門相關(guān)規(guī)定、桂林市首次施行的醫(yī)療新項(xiàng)目，若新項(xiàng)目屬于基本醫(yī)療保障范疇的，可向醫(yī)保經(jīng)辦部門申請(qǐng)，由醫(yī)保經(jīng)辦部門報(bào)DRG領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，DRG領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室及時(shí)組織專家評(píng)議，將新項(xiàng)目等醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)換成相應(yīng)點(diǎn)數(shù)，納入DRG一體化管理，實(shí)現(xiàn)基金的精細(xì)化支付。
第五章 月度預(yù)付
??? 第二十四條 實(shí)行年度預(yù)付、月度預(yù)付、年終清算，確保醫(yī)?；鹬Ц稌r(shí)效，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊資壓力。
??? 第二十五條 年度預(yù)付。醫(yī)保經(jīng)辦部門于每年1月給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付2個(gè)月上年度統(tǒng)籌基金月均支付費(fèi)用，預(yù)付費(fèi)用在次年1月重新核定，差額補(bǔ)退。
??? 第二十六條 月度預(yù)付。根據(jù)月度預(yù)算、月度總點(diǎn)數(shù)、月度每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用計(jì)算月度預(yù)付金額。月度預(yù)付比例原則上不低于月度應(yīng)預(yù)付金額的90%，其余部分作為年終清算。
??? 第二十七條 撥付流程
??? （一）病案上傳：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在每月13號(hào)前上報(bào)上月住院病例的病案上傳工作。
??? （二）病例分組：醫(yī)保經(jīng)辦部門在醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成病案上傳后5個(gè)工作日內(nèi)，完成病例數(shù)據(jù)分組、初審及分組結(jié)果下發(fā)工作。
??? （三）反饋調(diào)整：醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到分組結(jié)果后7個(gè)工作日內(nèi)，完成對(duì)分組結(jié)果的核對(duì)及病案數(shù)據(jù)的反饋調(diào)整工作。
??? （四）評(píng)審復(fù)核：醫(yī)保經(jīng)辦部門在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成反饋后5個(gè)工作日內(nèi)作出評(píng)審復(fù)核意見(jiàn)。
??? （五）終審確認(rèn)：醫(yī)保經(jīng)辦部門在評(píng)審復(fù)核完成后3個(gè)工作日內(nèi)，完成病例數(shù)據(jù)分組調(diào)整、終審確認(rèn)和最終分組結(jié)果下發(fā)。
??? （六）特病單議申請(qǐng)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須于終審確認(rèn)后5個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦部門提出特病單議申請(qǐng)，逾期視為對(duì)分組結(jié)果無(wú)異議。
??? （七）費(fèi)用撥付：醫(yī)保經(jīng)辦部門應(yīng)在DRG病例分組確認(rèn)后5工作日內(nèi)進(jìn)行費(fèi)用撥付結(jié)果發(fā)布，完成當(dāng)月定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用撥付。
??? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月未能按以上規(guī)定時(shí)間節(jié)點(diǎn)上傳或反饋的病案，待補(bǔ)上傳后全部歸于年底進(jìn)行入組，并于清算時(shí)撥付。
??? 第二十八條 DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)月度預(yù)算總額（以下簡(jiǎn)稱“月度預(yù)算總額”）參照上年度各月度統(tǒng)籌基金支出權(quán)重，對(duì)本年度納入總額管理的預(yù)算總額進(jìn)行分配。
??? 月度預(yù)算＝DRG總額預(yù)算×該月份上年度住院統(tǒng)籌基金費(fèi)用占比。
??? 若月度預(yù)算總額大于該月實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌基金，則以該月實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌基金作為月度預(yù)算總額；月度預(yù)算總額小于實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌基金，則月度預(yù)算總額不變。
??? 第二十九條 月度每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用計(jì)算
??? （一）月度每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用＝（醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院總費(fèi)用－月度實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌基金＋月度預(yù)算總額）÷醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)核總點(diǎn)數(shù)。
??? （二）月度預(yù)核總點(diǎn)數(shù)=月度預(yù)結(jié)總點(diǎn)數(shù)+可申請(qǐng)納入特病單議病例最高核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)，即不扣除不合理費(fèi)用的最大追加點(diǎn)數(shù)。
??? 第三十條? 費(fèi)用撥付
??? （一）月度預(yù)結(jié)撥付金額＝（月度預(yù)結(jié)總點(diǎn)數(shù)×月度每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用+特病單議核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)×對(duì)應(yīng)月度每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用－月度除統(tǒng)籌基金支付的其他費(fèi)用）×預(yù)撥比例－該月審核扣款。
??? （二）若醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)結(jié)撥付金額≤0時(shí)，當(dāng)月統(tǒng)籌基金不予撥付。
第六章 年終清算
??? 第三十一條 醫(yī)保經(jīng)辦部門根據(jù)統(tǒng)籌基金實(shí)際運(yùn)行情況，在當(dāng)年統(tǒng)籌基金預(yù)算總額范圍內(nèi)，制定年終清算方案，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)間在當(dāng)年1月1日至12月31日的住院病例結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行清算，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦部門審定后予以清算撥付。
??? 第三十二條 原則上月度最終入組結(jié)果作為年終清算住院病例點(diǎn)數(shù)依據(jù)。若因歷史病案數(shù)據(jù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)調(diào)整、床日點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)等問(wèn)題對(duì)DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)有異議的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在次年2月底前以書面形式反饋，由醫(yī)保經(jīng)辦部門綜合評(píng)估當(dāng)年數(shù)據(jù)情況，重新計(jì)算點(diǎn)數(shù)調(diào)整系數(shù)或相關(guān)政策測(cè)算分析。
??? 第三十三條 年度實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌基金≤DRG點(diǎn)數(shù)法統(tǒng)籌基金預(yù)算總額，年度清算統(tǒng)籌基金總額＝DRG點(diǎn)數(shù)法統(tǒng)籌基金預(yù)算總額－（DRG點(diǎn)數(shù)法統(tǒng)籌基金預(yù)算總額－年度實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌基金）×15%；
??? 年度實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌基金＞DRG點(diǎn)數(shù)法統(tǒng)籌基金預(yù)算總額，年度清算統(tǒng)籌基金總額＝DRG點(diǎn)數(shù)法統(tǒng)籌基金預(yù)算總額。
??? 第三十四條 對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支付杠桿作用與DRG付費(fèi)運(yùn)行情況考核，建立“獎(jiǎng)優(yōu)罰劣”年度考核調(diào)整機(jī)制（閾值為95%-105%，超過(guò)閾值時(shí)取閾值）?？己酥笜?biāo)包括人次人頭比、次均費(fèi)用增長(zhǎng)率、參保人員費(fèi)用負(fù)擔(dān)比例增長(zhǎng)率、住院率、病案首頁(yè)填寫質(zhì)量、緊密型縣域醫(yī)共體雙向轉(zhuǎn)診率等指標(biāo)，考核結(jié)果與年度清算費(fèi)用掛鉤，具體年度考核辦法由醫(yī)保經(jīng)辦部門另行制定。
??? 第三十五條 年終清算每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用
??? （一）年終清算每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用＝（所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院總費(fèi)用－年度實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌基金＋年度清算統(tǒng)籌基金總額）÷所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度實(shí)得總點(diǎn)數(shù)。
??? （二）所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度實(shí)得總點(diǎn)數(shù)＝（該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度核準(zhǔn)總點(diǎn)數(shù)－全年扣除點(diǎn)數(shù)）×年度考核清算系數(shù)。
??? 第三十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終清算撥付費(fèi)用
??? （一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終清算撥付費(fèi)用＝醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度實(shí)得總點(diǎn)數(shù)×年終清算每點(diǎn)數(shù)費(fèi)用－年度除統(tǒng)籌基金的其他費(fèi)用－累計(jì)月度已撥付費(fèi)用－年度審核扣款總額。
??? （二）為保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按點(diǎn)數(shù)結(jié)算年結(jié)余率不得高于本院實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌基金的30%；醫(yī)療機(jī)構(gòu)按DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)病例年度醫(yī)療總費(fèi)用中，醫(yī)保政策范圍外費(fèi)用比例原則上控制在10%以內(nèi)。
??? （三）執(zhí)行預(yù)撥制度后，年終清算時(shí)，如果預(yù)撥費(fèi)用大于年終清算費(fèi)用，超出部分年終清算時(shí)予以回收。醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度統(tǒng)籌基金實(shí)際撥付費(fèi)用≤0時(shí)，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度統(tǒng)籌基金不予撥付，月度預(yù)撥費(fèi)用予以回收或下一年度抵扣。
第七章 監(jiān)督管理
??? 第三十七條 建立DRG管理專家?guī)?，專家成員由醫(yī)保部門、醫(yī)院臨床、醫(yī)療管理、信息統(tǒng)計(jì)、科研院所等人員組成，參與DRG分組、權(quán)重計(jì)算、差異系數(shù)設(shè)定、特殊病例單議等評(píng)審評(píng)議相關(guān)工作。
??? 第三十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范臨床診療行為，因病施治、合理用藥，不得增加參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)，醫(yī)保政策范圍外費(fèi)用比例原則上控制在10%以內(nèi)。要加強(qiáng)醫(yī)保管理、病案質(zhì)控、信息技術(shù)等專業(yè)技術(shù)人員隊(duì)伍建設(shè)，加快提升與醫(yī)保支付改革相適應(yīng)的醫(yī)療基礎(chǔ)信息管理、病案管理和財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)分析能力。
??? 第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)已收住院的病人，應(yīng)堅(jiān)持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，不得人為減少必要的醫(yī)療服務(wù)而影響醫(yī)療質(zhì)量。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)合理控制住院病人自費(fèi)藥物、材料和診療項(xiàng)目的費(fèi)用，病人住院期間實(shí)施的各項(xiàng)檢查、治療、用藥和收費(fèi)，應(yīng)與病人的病情及病程記載相符合。
??? 第四十條? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，嚴(yán)格按照疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范填寫疾病名稱、手術(shù)操作名稱，出院診斷按病人就診住院時(shí)的主要疾病、合并癥、次要疾病正確選擇主要診斷及相關(guān)的主要手術(shù)操作，并依次填寫，避免和防止人為的疾病診斷升級(jí)。
??? 第四十一條 醫(yī)保經(jīng)辦部門定期聯(lián)合市病案質(zhì)量控制中心，組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)人員對(duì)病例疾病診斷和病案進(jìn)行交叉抽樣（5-20%）審核，必要時(shí)可組織專家評(píng)審。
??? 第四十二條 對(duì)查實(shí)屬于“高套點(diǎn)數(shù)”、“分解住院”、“分解項(xiàng)目收費(fèi)”、“套用項(xiàng)目收費(fèi)”、不合理的多收費(fèi)、“掛名住院”、“體檢住院”、不符合入出院指征、無(wú)特殊原因把本院有條件有能力診治的病人推轉(zhuǎn)到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、將住院費(fèi)用分解至門診結(jié)算的病例等其他不合理的多收費(fèi)，將不予結(jié)算病例點(diǎn)數(shù)，并扣減相應(yīng)病例點(diǎn)數(shù)的 2—5?倍。
??? 第四十三條 建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量分析評(píng)價(jià)考核系統(tǒng)。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量分析評(píng)價(jià)考核系統(tǒng)根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整，年終向醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果。具體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核 辦法另行制定。
第八章 決策與評(píng)估制度
??? 第四十四條 單病種納入DRG付費(fèi)辦法另行制定，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)商議確定單病種目錄，床日、日間手術(shù)、異地就醫(yī)、腫瘤日間治療納入DRG付費(fèi)辦法另行制定。
??? 第四十五條 重大事項(xiàng)由市DRG領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室會(huì)同相關(guān)部門研究決定。
??? 第四十六條? 本辦法自2020年12月1日起施行，此前與本細(xì)則沖突的情況，按照本細(xì)則執(zhí)行。執(zhí)行期間如國(guó)家、自治區(qū)出臺(tái)新政策的，按新政策執(zhí)行。