各縣（區(qū)）醫(yī)保局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康局、市場(chǎng)監(jiān)管局：
??? 現(xiàn)將《自貢市完善居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。
自貢市醫(yī)療保障局??? ???????????自貢市財(cái)政局
自貢市衛(wèi)生健康委員會(huì)????? ????自貢市市場(chǎng)監(jiān)督管理局
2019年11月25日????????????
自貢市完善居民高血壓糖尿病門診用藥
保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則
??? 為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，減輕城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“兩病”）患者門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《四川省醫(yī)療保障局等四部門關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的實(shí)施意見》（川醫(yī)保規(guī)〔2019〕1號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
??? 一、保障對(duì)象及認(rèn)定
??? （一）保障對(duì)象范圍。同時(shí)符合下列三項(xiàng)條件的患者，享受本實(shí)施細(xì)則確定的保障待遇：
??? 1.我市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保”）參保人員；
??? 2.經(jīng)具備能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷認(rèn)定，患有“兩病”確需采取藥物治療的；
??? 3. 未納入居民門診特殊疾病的。
??? （二）保障對(duì)象認(rèn)定?！皟刹 被颊叩恼J(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)以醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)?！皟刹 痹瓌t上由市內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定，也可由市內(nèi)中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心具有副主任醫(yī)師及以上職稱的相關(guān)專業(yè)（內(nèi)科、全科醫(yī)學(xué)科、中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)）在職臨床醫(yī)生認(rèn)定。各縣（區(qū)）“兩病”認(rèn)定機(jī)構(gòu)由縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
???? （三）認(rèn)定結(jié)果備案。“兩病”認(rèn)定機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月底將符合條件的人員名單匯總表（附件1）和《自貢市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)高血壓糖尿病認(rèn)定表》（附件2）報(bào)送所屬縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
???? 二、待遇保障
???? 參保人員在市內(nèi)二級(jí)及以下定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的降血壓、降血糖的政策范圍內(nèi)藥品費(fèi)用，按以下規(guī)定享受待遇：
???? （一）起付線。不設(shè)起付線。
???? （二）報(bào)銷比例。參保人員“兩病”門診藥品費(fèi)用由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例為50%。
???? （三）支付限額。一個(gè)統(tǒng)籌（自然）年度內(nèi)，高血壓最高支付限額為200元/人，糖尿病最高支付限額為300元/人，同時(shí)患高血壓、糖尿病的最高支付限額合并計(jì)算?！皟刹 遍T診用藥支付限額每個(gè)自然年度結(jié)束時(shí)清零，不結(jié)轉(zhuǎn)下年使用?！皟刹 遍T診用藥報(bào)銷費(fèi)用納入居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金本年度最高支付限額。
???? （四）待遇享受時(shí)間。對(duì)符合條件的“兩病”患者，自認(rèn)定次月起享受待遇。其中，2019年12月認(rèn)定的“兩病”患者，從2019年12月起享受待遇。
???? （五）不重復(fù)享受待遇。對(duì)已納入居民醫(yī)保門診特殊疾病保障范圍的“兩病”患者，繼續(xù)執(zhí)行原政策，按規(guī)定享受門診特殊疾病醫(yī)療待遇，不重復(fù)享受本實(shí)施細(xì)則規(guī)定的門診待遇。
???? 三、就醫(yī)管理
???? （一）定點(diǎn)管理。為便于實(shí)行“一人一檔”健康動(dòng)態(tài)管理，“兩病”患者一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)在市內(nèi)選擇一家二級(jí)及以下定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人“兩病”門診定點(diǎn)治療服務(wù)機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極為“兩病”患者提供藥物治療服務(wù)。次年若需變更治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需將本人健康檔案及認(rèn)定表復(fù)印件交到新選擇的治療機(jī)構(gòu)。
???? （二）用藥范圍?！皟刹 被颊唛T診用藥報(bào)銷藥品范圍為最新版《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)直接用于降血壓、降血糖的治療性藥物，優(yōu)先選用目錄甲類藥品、優(yōu)先選用國(guó)家基本藥物、優(yōu)先選用通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的品種、優(yōu)先選用集中招標(biāo)采購(gòu)中選藥品。
???? （三）處方管理。病情相對(duì)穩(wěn)定的“兩病”患者，門診用藥可執(zhí)行三個(gè)月長(zhǎng)處方制度，保障患者用藥需求。處方管理既要便民利民，又要避免重復(fù)開藥，防止藥品浪費(fèi)和基金損失。
???? （四）結(jié)算方式。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合“兩病”治療的門診藥品費(fèi)用，屬于參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；符合居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月與縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
???? 四、配套措施
???? （一）完善支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)“兩病”用藥按通用名合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)并動(dòng)態(tài)調(diào)整，醫(yī)?；鹨灾Ц稑?biāo)準(zhǔn)作為結(jié)算基準(zhǔn)，按規(guī)定支付政策結(jié)算。積極推進(jìn)藥品集中帶量采購(gòu)工作，以量換價(jià)、招采合一，對(duì)列入帶量采購(gòu)范圍內(nèi)的藥品，根據(jù)集中采購(gòu)中標(biāo)價(jià)格確定同通用名藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)。“兩病”用藥具體支付標(biāo)準(zhǔn)待省醫(yī)療保障局明確后另行發(fā)布。
???? （二）推行多元支付方式。根據(jù)“兩病”患者就醫(yī)和用藥分布，積極探索開展按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、將“兩病”門診治療用藥納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)范圍。強(qiáng)化監(jiān)督考核，對(duì)醫(yī)?；鹬Ц丁皟刹 遍T診用藥費(fèi)用原則上實(shí)行總額控制。積極探索緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體對(duì)“兩病”門診治療的一體化醫(yī)保管理政策。
???? （三）確保藥品供應(yīng)和使用。各有關(guān)部門要確保藥品供應(yīng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要優(yōu)先使用集中采購(gòu)中選藥品，不得以費(fèi)用控制、藥占比、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量要求、藥事委員會(huì)審定等為由影響中選藥品的供應(yīng)保障與合理使用。
???? （四）規(guī)范管理服務(wù)。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照“申辦便捷，結(jié)算及時(shí)”的原則，進(jìn)一步完善并優(yōu)化經(jīng)辦流程，及時(shí)開展現(xiàn)有信息系統(tǒng)的適應(yīng)性改造，確?！皟刹 遍T診用藥保障政策按時(shí)順利實(shí)施。完善醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，將“兩病”門診用藥保障服務(wù)納入本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，確保“兩病”門診用藥費(fèi)用及時(shí)報(bào)銷。堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合，落實(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)師責(zé)任，加強(qiáng)“兩病”患者健康教育和健康管理，提高群眾防治疾病健康意識(shí)。
???? 五、組織實(shí)施
???? （一）高度重視，確保政策落實(shí)。完善“兩病”門診用藥保障機(jī)制，是黨中央、國(guó)務(wù)院為解決“兩病”患者門診用藥保障相對(duì)不足作出的重要決策部署，具有長(zhǎng)遠(yuǎn)意義，各區(qū)（縣）務(wù)必高度重視，抓緊組織實(shí)施，確保參保人員年內(nèi)享受待遇。
???? （二）細(xì)化分工，加強(qiáng)協(xié)同配合。相關(guān)部門要各盡其責(zé)、密切配合、通力協(xié)作，及時(shí)研究解決新情況新問(wèn)題，總結(jié)推廣經(jīng)驗(yàn)做法。醫(yī)保部門要積極會(huì)同相關(guān)部門做好“兩病”門診用藥保障工作。財(cái)政部門要積極參與“兩病”門診用藥保障有關(guān)工作，按規(guī)定保障所需工作經(jīng)費(fèi)。衛(wèi)生健康部門要做好“兩病”患者的健康管理，負(fù)責(zé)暢通集中采購(gòu)“兩病”藥品入院渠道，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，進(jìn)一步健全完善“兩病”門診用藥指南和規(guī)范，規(guī)范診療行為，確保集中帶量采購(gòu)藥品合理使用。市場(chǎng)監(jiān)管等部門負(fù)責(zé)做好“兩病”用藥生產(chǎn)、流通、配送等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理。
???? （三）加強(qiáng)監(jiān)管，用好管好基金。健全監(jiān)督舉報(bào)制度，及時(shí)將“兩病”門診用藥保障列入日常檢查和打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作內(nèi)容。完善智能監(jiān)控規(guī)則，關(guān)注異常數(shù)據(jù)，加強(qiáng)跟蹤檢查。探索建立醫(yī)保醫(yī)院、醫(yī)保醫(yī)師和醫(yī)保護(hù)士信用體系制度，逐步將違規(guī)違約機(jī)構(gòu)（人員）納入社會(huì)信用管理。加強(qiáng)對(duì)虛假住院、掛床住院等違規(guī)行為的監(jiān)管，堅(jiān)決杜絕以“擠住院”方式違規(guī)報(bào)銷“兩病”患者醫(yī)藥費(fèi)，進(jìn)一步規(guī)范入院標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)住院率回歸合理水平。
???? （四）強(qiáng)化宣傳，營(yíng)造良好氛圍。充分利用門戶網(wǎng)站、微信公眾號(hào)、送政策下鄉(xiāng)等平臺(tái)和契機(jī)，結(jié)合“不忘初心、牢記使命”主題教育，用通俗易懂的語(yǔ)言，深入基層和群眾，加強(qiáng)對(duì)“兩病”門診用藥政策的宣傳和引導(dǎo)，避免“吊高胃口”和群眾攀比，讓社會(huì)公眾充分了解政策精神，營(yíng)造良好氛圍。
???? 本實(shí)施細(xì)則從2019年11月28日起施行，有效期2年。
???? 附件：1.自貢市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)高血壓糖尿病人員名單
???? 2.自貢市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)高血壓糖尿病認(rèn)定表
??? 附件1
????自貢市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)高血壓糖尿病人員名單
????認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（公章）：???????????????????????????????????????????? 認(rèn)定時(shí)間：?? 年?? 月
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序號(hào)
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患者姓名
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性別
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年齡
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身份證號(hào)
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參保編號(hào)
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參保地
（區(qū)、縣）
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認(rèn)定病種
（標(biāo)記√）
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認(rèn)定表編號(hào)
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□高血壓
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□糖尿病
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??? 備注：1.同一區(qū)（縣）填寫一張表；
??? 2.此表一式二份，認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各存一份。
?????????????????????????????????附件2
???? 自貢市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)高血壓糖尿病認(rèn)定表
??????????????????????????????????參保地（區(qū)、縣）：??????????????????????????????????????????????????? ?????????????? 編號(hào)：
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患者姓名
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性別
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年齡
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貼照片處
（近期2寸免冠照）
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參保編號(hào)
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身份證號(hào)碼
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家庭住址
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聯(lián)系電話
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認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)
名??? 稱
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?
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認(rèn)定病種
（標(biāo)記√）
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□高血壓??????? □糖尿病
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是否需要用藥
（標(biāo)記√）
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□是??????????? □否
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治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)
名??? 稱
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?
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定意見：
認(rèn)定醫(yī)生簽名：
年?? 月?? 日
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備注
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??? 備注：1.此表一式三份：參保居民、認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各存一份；
???? 2.附參保居民身份證（或戶口簿、或社會(huì)保障卡）復(fù)印件；
???? 3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定意見包括診斷依據(jù)、認(rèn)定結(jié)論等內(nèi)容；
???? 4.若變更了治療機(jī)構(gòu)在備注欄類注明變更情況。